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保險公司這么拒賠是否有道理?

2019-06-24
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【導讀】 2017年,貴陽的楊女士為其丈夫買了份太平洋安行寶兩全保險,投保10個月后丈夫上廁所時摔倒,最終搶救無效死亡,死亡證明上鑒定死亡原因為心源性猝死、顱內腦出血、摔傷。保險公司以意外死亡證據不足為由拒賠

案例回放:

2017年,貴陽的楊女士為其丈夫買了份太平洋安行寶兩全保險,投保10個月后丈夫上廁所時摔倒,最終搶救無效死亡,死亡證明上鑒定死亡原因為心源性猝死、顱內腦出血、摔傷。

保險公司以意外死亡證據不足為由拒賠,同時未講明尸檢的重要性,而家屬放棄尸檢。

后保險公司查明死者在12年前因椎基底動脈供血不足、多發腦血栓性梗死、腦外傷綜合癥等住院治療,以此為由解除了合同。

保險公司這么拒賠是否有道理?

案例分析:

這是一款典型的死因是否屬于“意外”的爭議案例,但由于保險公司工作人員不夠專業,處理流程不夠嚴謹,再加上媒體的渲染,更加的讓老百姓確信保險公司就是騙人的。

那么小編就試著從專業的角度來解讀一下這起案例。

理賠的爭議在于死因是否意外

死者購買的產品是一款長期儲蓄型的意外傷害保險,乘坐交通工具、8種自然災害發生意外身故或全殘賠償100萬,一般意外身故或全殘賠償10萬,如因疾病身故賠償105%的所交保費。

該案件如果死因是“意外”則賠10萬,如死因是“疾病”則賠所交保費的105%。

保險上有個“近因原則”,所謂近因是指引起保險標的損失的直接、有效、起決定作用的因素。而不是指時間上或空間上最接近的原因。

引起保險標的的損失間接的、不起決定作用的因素,稱作遠因。

如果該近因是可保責任則可以賠償,如果近因不是可保責任則不可以賠償。

死亡證明上寫的死亡原因為:心源性猝死、顱內出血、摔傷。其實我們可以推斷出死亡的近因為心源性猝死、顱內出血(聯系到之前有腦血栓性腦梗死,被摔成腦出血的可能不大),也就是死亡的原因是疾病而非意外。

保險上對于意外的定義是外來的、突發的、非本意的、非疾病的。

雖然說有摔傷,但正常人摔倒是不足以致死的,另外也存在發病后摔倒的可能,所以小編的推斷是疾病死亡的可能性更大。

當然,這只是推斷,真正原因那就得尸檢了,而恰恰保險公司沒有把尸檢的重要性解釋給家屬,尸體已經火化,死亡原因無從查起。

如果保險公司的工作人員能把原因闡述清楚,估計家屬選擇尸檢的可能性也不大,因為很大可能尸檢后的死因就是疾病,中國的老百姓對于尸檢還是比較忌諱的。

保險公司是否有權解除合同?

在《我不說保險公司能查到嗎?》一文中我們說了,在保單生效兩年內,如果保險公司發現投保人未如實告知,保險公司是有權利解除合同的。

但就如視頻中所說,如果保險公司沒問,那么投保人是沒義務告知的,小編私下也找了一下太平洋的健康告知(可能有變化),確實也模棱兩可。

另外,這款產品雖然主險是兩全險(原則上應該如實告知),但主要保的還是附加險的意外責任,一般購買意外險基本無須健康告知,所以保險公司解除合同的理由不是太充分的。

體檢是否可以替代健康告知?

視頻中記者強調為什么投保時不要求體檢,其實體檢不代表就可以不如實告知,因為不是所有的問題都可以通過體檢發現,所以該告知告知,該體檢體檢,兩者不沖突。

投保時保險公司為什么不調查?

保險合同是最大誠信合同,要求合同的雙方必須要遵守最大誠信原則,對于雙方的告知也是需要負法律責任的。如果每個投保都要保險公司去調查,那保險公司的成本就太大了,勢必會提高老百姓的購買成本。

所以,保險公司一般不會事前調查,一般采取事后調查找出那些不守規矩的人。

小編感言:

太平洋2017年的理賠報告中,總理賠人數為209萬,小額理賠獲賠率為99.91%,假設有1%的人未獲得理賠,那么太平洋一個公司一年就有2萬多人未獲得理賠,這2萬人中絕對不可能都是保險公司的原因,但這2萬人的言論足以讓保險公司貼上“騙人”的標簽,何況還有那么多的保險公司。

保險是一門科學,有時用常理來解釋保險行不通,就如同很多人質疑,為什么法律往往保護了壞人一樣。視頻中質疑保險公司的言語,其實從從業者的角度來看有一些是站不住腳的,但如果已經為保險公司貼了騙人的標簽,那么就會覺的很有道理。

保險不像傳說中的那么壞,當然也有許多有待提高的地方,但大家大可不必因為個別拒賠案例而不買保險,就如同開車會發生車禍,我們就因此而不開車一樣。

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