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腎透析死亡被拒賠,摳字眼的保險公司你怎么看?

2019-07-16
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【導讀】 近日,一則“被保人患重度腎病死亡,卻拿不到重疾理賠金”的新聞深深觸動了好哥,也就此事件聊聊自己的一些看法。

一、事件經過

厲先生,生前是江蘇一家發電廠職工,其單位為職工在保險公司投保了15萬元的團體重疾險。

去年2月,厲先生被確診為慢性腎臟病5期,也就是尿毒癥。病情十分嚴重,醫院也曾兩次下發病危通知書,告知需長期維持血液透析治療。

不幸的是,在第三次的血液透析過程中,厲先生心臟呼吸驟停,經搶救無效死亡。

厲先生的妻兒以“終末期腎病”向保險公司發出索賠。

保險合同中關于終末期腎病的理賠條件為:

終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期):

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達到尿毒癥期,經診斷后已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。

而保險公司經審查發現,厲先生做血液透析的時間很短,沒有達到90天。因此向厲先生家屬出具了拒賠通知書。

厲先生的家屬無法接受保險公司這種摳字眼的做法,人都沒了,難道病的還不夠重嗎?憤而將保險公司告上法庭。

北京市西城區人民法院受理了此案件。

法院審理后認為:保險合同中關于“終末期腎病”的解釋符合現代醫學共識,也不違法法律法規的強制性規定,條款原則上有效。

關于該釋義的后半句“經診斷后已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術”,法院認為:該表述是對終末期腎病嚴重程度的限定,即只有滿足上述條件的“終末期腎病”才屬于保險公司應當給付保險金的“重大疾病”意義上的“終末期腎病”。

換言之,被診斷為“終末期腎病”,但不需要進行至少90天的規定性透析治療或實施腎臟手術的,就不屬于保險公司應當給付保險金的“重大疾病”意義上的“終末期腎病”。

根據醫院所提供的材料證明:厲先生需要長期維持性血液透析治療。

腎透析死亡被拒賠,摳字眼的保險公司你怎么看?

因此,厲先生所患的“終末期腎病”符合該疾病要求,之所以未達到90天,不是因為不需要持續進行規律性透析治療,而是因為在透析過程中死亡。換言之,如果厲先生沒有死亡,保險公司仍需承擔賠償。

故判處保險公司賠償15萬元保險金。

—來源:(2019) 京0102民初1915號民事判決書

二、孰是孰非

關于“終末期腎病”,該疾病賠付條件并非保險公司自己定義的,而是源于保監會頒布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》,屬于6大高發重疾之一。

因此該疾病賠付并非保險公司故意刁難,而是基于行業共識。

保險公司在理賠時,調查了實際情況,根據條款定義出具了拒賠,合理卻不合情。

在這種被保人因病身故的情形下,拘泥于字面含義,過于死板,應秉著“不惜賠”的原則,出于人道主義適當給予賠付。

在目前互聯網保險產品同質化嚴重的情形下,保險公司的理賠無疑是吸引客戶的重要環節。

這種拒賠,難免給客戶留下了不良的印象。如果當初及時賠付,也會給自己帶來更好的口碑,結果大相徑庭。

而法院針對這種情況下,深挖了條款背后含義,將限定條件判斷為“嚴重程度”,用“需要進行”替代“已經進行”,彰顯了法院的睿智之余也體現了法律的溫度。

三、如何避免?

國內的重疾險飽受詬病,和重疾理賠條件嚴苛不無關系,也常常傳出“重疾險還是絕癥險”、“保死不保生”等說法。

如今的重疾險,已經改善了很多,主要在下面兩方面。

1、輕癥和中癥的保障

也有朋友這樣和好哥說過,“我覺得發生輕癥和中癥是我能承擔的起的,主要怕重疾”。

這話不無道理,只是輕癥并沒有想象的那樣“輕”,實際上的輕癥也是很嚴重的。

多了輕癥的保障,理賠門檻更低,也可以享受到豁免責任,是值得的。

拿“終末期腎病”所對應的輕癥來說吧,條款中的定義如下

慢性腎功能損害-腎功能衰竭期:

指被保險人因雙腎功能慢性不可逆性損害達到腎功能衰竭期,診斷必須滿足所有以下標準。

(1)GFR《25%

(2)Scr》5mg/dl或》442umol/L

(3)持續180天

雖然也有時間的要求,但是僅要求確診達到180天,并未要求實施規律性血液透析或腎臟移植,寬松了很多。

試想,如果一個人得了嚴重的疾病,卻未滿足重疾賠付條件,得不到賠付,當初只要多花幾百塊錢就能得到30%的保額賠付,會覺得惋惜還是悔恨。。.。。

除了預算實在不足或補充重疾保額這兩類情況,其他情況不推薦只保障重疾的產品。

2、身故保障

含身故的重疾險,如備哆分1號,像厲先生這種情況,可以直接按身故責任進行賠償,十分體貼。

含身故的重疾險主要有兩點好處。

一是彌補了未滿足重疾賠付條件而直接身故的理賠空缺;

二是在保障終身的情況下,人一定會死,因此一定能得到理賠。除了給下一代留下一筆錢以外,對于一些覺得“買了保險沒出險,保費就白交了”的人而言,未嘗不是一種心理安慰。

寫在最后

對于重疾險,理賠門檻確實不少,是否符合疾病賠付條件就是其中一道。

作為消費者,我們在看清疾病賠付條件之余,也要選擇適合自己的保障,如輕癥和身故責任。

做好我們該做的,剩下的讓時間和法律去印證吧。

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